Хирургическое вмешательство или лучевая терапия показаны пациентам с раком предстательной железы высокого риска. В исследовании изучалось, была ли полезна дополнительная таргетная брахитерапия (буст-облучение). Скорее, исследование доказывает, что правильная доза радиации — независимо от того, в какой форме — имеет решающее значение.
Что является лучшим лечением, когда рак предстательной железы, хотя и все еще локально ограниченный, характеризуется гистологически особенно агрессивным из-за высокой оценки по шкале Глисона? Этот вопрос изучала рабочая группа под руководством доктора Амара В. Кишана из отделения лучевой терапии Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. Поверхностный ответ может быть следующим: Специфическое ускоренное облучение в высоких дозах продлевает специфическую для рака предстательной железы выживаемость и время без метастазов. «Однако более внимательный взгляд на предмет показывает, что ключом к успеху в долгосрочной перспективе является лучевая терапия с более высокой дозой облучения», — утверждает проф. Доктор Дирк Фордермарк, директор университетской больницы лучевой терапии в Галле/Зале.
Согласно рекомендациям S3, рак предстательной железы с показателем Глисона ≥ 8 или с уровнем ПСА выше 20 нг/мл или с клинической стадией Т2с относится к группе высокого риска (1). В недавнем исследовании, опубликованном в JAMA (Журнал Американской медицинской ассоциации), группа ученых из США сравнила различные методы лечения. Для этого они выделили подгруппу пациентов с высоким риском, то есть с оценкой по шкале Глисона 9-10. Только они составляют около 7-10% всех больных раком простаты.
В принципе, для этой группы нет конкретных рекомендаций по хирургическому вмешательству или лучевой терапии. Рекомендации S3 для локально ограниченного рака предстательной железы не включают расширенную дифференциацию, хотя практически все согласны с тем, что высокий балл по шкале Глисона соответствует высокому риску (1). И простатэктомия, и облучение считаются подходящими вариантами лечения для этих пациентов — облучение должно сопровождаться гормональной абляционной терапией в течение 6 месяцев.
В настоящем исследовании, включавшем 1809 пациентов (средний возраст 61 год), изучали, была ли более эффективна простатэктомия (639), только наружное облучение (743) или дополнение такого облучения дополнительной направленной брахитерапией (буст) (436). Пациенты, получавшие лучевую терапию, в каждом случае получали дополнительную гормональную терапию (2).
Размер дозы имеет решающее значение
Это также видно в анализе подгрупп. При использовании оптимальной дистанционной лучевой терапии с суммарной дозой не менее 78 Грэй в сочетании с гормональной терапией в течение не менее 24 мес достоверно лучшая простатспецифическая выживаемость (коэффициент риска: 0,45) и достоверно лучшее отсутствие отдаленных метастазов выживаемость (коэффициент риска: 0,31) по сравнению с простатэктомией. Это относительно хороший результат по сравнению с результатом, полученным при дополнительной брахитерапии (коэффициент риска: 0,38 и 0,31 соответственно).
«Поэтому интенсивная лучевая терапия — внешнее облучение с целенаправленной брахитерапией (бустер) или только внешнее облучение с общей дозой не менее 78 Грэй в сочетании с гормональной терапией — имеет более благоприятный профиль по сравнению с простатэктомией», — рисует д-р Фордермарк. из этого исследования, а также из другого недавно опубликованного сравнительного исследования (3).
В конечном счете, это хорошая новость, особенно для пожилых пациентов, у которых больше шансов иметь сопутствующие заболевания. Они часто выбирают облучение, потому что хотят избежать рисков хирургического вмешательства и анестезии. «В большинстве случаев они также не хотят проводить «инвазивную» брахитерапию с использованием микрокапсул или трубок в простате», — говорит специалист по радиационной онкологии. Ведь брахитерапию проводят либо с применением радиоактивного изотопа йода (йод-125), а источники излучения имплантируют в простату в виде микрокапсул на длительное время, либо с радиоизотопом иридия-192 в Процедура «последующая». Последний метод предпочитают в Германии для брахитерапии. Оба метода предполагают выполнение процедуры под общей или спинальной анестезией. Таким образом, эти пациенты могут рассчитывать на такое же внешнее облучение в соответствующей дозе в сочетании с гормональной терапией для контроля над опухолью, как и после буст-брахитерапии.
Побочные эффекты после дополнительного направленного облучения (буст)
Кроме того, вы можете ожидать меньше побочных эффектов. Раздражение уретры после лучевой терапии может сопровождаться поллакиурией, никтурией и болью. Симптомы обычно исчезают примерно через 2 месяца. При брахитерапии в предстательную железу вводят пустые иглы, а более высокая локальная доза, хотя и не влияет на окружающие органы, оказывает действие на уретру, проходящую через простату. Исследования качества жизни показали, что дополнительная целенаправленная брахитерапия (буст) связана с большими ограничениями физических и сексуальных функций по сравнению с только внешним облучением (3, 4).
Г-н Фордермарк также смог продемонстрировать это в своем собственном ретроспективном анализе в Университетской больнице Вюрцбурга, согласно которому эректильная функция, в частности, была менее нарушена после одного внешнего облучения (5). «Кроме того, можно ожидать, что современные методы ротационного облучения или лучевой терапии с использованием методов визуализации позволят добиться еще лучшего распределения дозы, что еще больше снизит риск побочных эффектов», — говорит специалист в области радиационной онкологии. Эти методы позволяют увеличить дозу излучения, сфокусированного на опухоли: при лучевой терапии с модуляцией интенсивности (IMRT) или лучевой терапии с модуляцией объема (VMAT) излучающая головка вращается вокруг тела, так что органы перед опухоль подвергается воздействию только части интенсивности.
Чтобы точно воссоздать фокус, положение пациента на радиационном столе контролируется с помощью компьютерной томографии (IGRT или лучевая терапия под визуальным контролем). «Мы также используем золотые метки, которые вживляются в предстательную железу до начала облучения», — говорит д-р Фордермарк.
Последовательность менее важна
Он также считает особым преимуществом то, что конечная точка (показатель выживаемости простаты) включает излечивающую или продлевающую жизнь радикальную терапию. Тот факт, что облучение как радикальное лечение возможно и после него, часто приводится в пользу простатэктомии. Крайне редко применяется обратная процедура, т. е. когда операция проводится после облучения по поводу рецидива ПСА, так как функциональные результаты в этом случае часто недостаточны. Как правило, в таких случаях остается только (нелечебная) гормональная терапия.
Тем не менее, это исследование показало, что эта группа пациентов получила больше пользы от первичного облучения, чем от хирургического вмешательства, хотя радикальное лечение с адъювантной лучевой терапией оставалось возможным после его завершения. «В этом смысле польза лучевой терапии в сочетании с гормональной терапией для этой группы пациентов, вероятно, недооценивается, — объяснил д-р Фордермарк, — но только тогда, когда доза облучения действительно достаточна».
