Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований. Несмотря на совершенствование методов диагностики и внедрение мониторинга ПСА, заболеваемость распространенным раком предстательной железы в России остается высокой. Сложной терапевтической проблемой является кастрационно-резистентный рак предстательной железы (КРП), который развивается в среднем через 15-20 мес после хирургической или медикаментозной кастрации, причем в 5-20% случаев опухоль первично гормонорезистентна. Актуальные вопросы лечения ХРПГ обсуждались ведущими отечественными онкоурологами на симпозиуме, организованном ООО «Фарм-Синтез» в рамках VIII Съезда онкологов России (Санкт-Петербург, 12 сентября 2013 г.).
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: онкология.
Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований. Несмотря на совершенствование методов диагностики и внедрение мониторинга ПСА, заболеваемость запущенными формами рака предстательной железы в России остается высокой. Сложной терапевтической проблемой является кастрационно-резистентный рак предстательной железы (КРП), который развивается в среднем через 15-20 мес после хирургической или медикаментозной кастрации, причем в 5-20% случаев опухоль первично гормонорезистентна. Актуальные вопросы лечения КРГК обсуждались ведущими отечественными онкоурологами на симпозиуме, организованном компанией «Фарм-Синтез» в рамках VIII Конгресса онкологов России (Санкт-Петербург, 12 сентября 2013 г.).
Рис. Количество больных (%) с повышенной концентрацией ХгА в сыворотке крови при различных заболеваниях предстательной железы
Современные подходы к лечению ДГПЖ
Рак предстательной железы (РПЖ) остается одной из самых актуальных проблем современной онкологии. Степень клинического прогрессирования заболевания определяет терапевтическое лечение ДГПЖ. Радикальная простатэктомия и лучевая терапия являются основными методами лечения пациентов с местнораспространенным раком предстательной железы. При местно-распространенном РПЖ наряду с хирургическими методами и лучевой терапией применяют гормонотерапию как в моно-, так и в комбинированных схемах. У больных с метастатическим раком основным методом лечения признана гормональная терапия.
Как подчеркнул руководитель клиники онкоурологии Московского НИИ рака. П. А. Герцен, проф. доктор хаб. Медицинский работник Борис Яковлевич АЛЕКСЕВ, лечение пациентов с кастрационно-резистентным (или кастрационно-резистентным) раком предстательной железы (КРРПЖ) представляется особенно сложным. КРРПЖ является резистентным к кастрации процессом, но все еще чувствителен к гормонам и отвечает на гормональную терапию второй линии (отмена антиандрогенов, эстрогенов, кетоконазола и др.).
Критериями CRCPH являются:
-
кастрационный уровень тестостерона в сыворотке крови (3 нмоль/л) перед системной химиотерапией доцетакселом при отсутствии выраженной симптоматики заболевания и при прогрессировании заболевания после системной химиотерапии таксанами, предлагая дополнительные варианты фармакологического лечения онкологических больных.
Определение тактики лечения онкологических больных с подтвержденным нейроэндокринным статусом
По статистике, за 10 лет в Российской Федерации количество онкологических больных увеличилось на 55%, а уровень смертности на 57%. Более чем у половины больных диагностируют местно-распространенный (35%) и генерализованный (18%) неопластический процессы27. В связи с этим, как подчеркнул первый заместитель директора ФГБУ «Научно-исследовательский институт урологии», кандидат медицинских наук Андрей Владимирович Сивков, проблема выбора оптимального подхода к выявлению и лечению больных с этим тяжелым злокачественным новообразованием опухоль становится все более и более давящей. Для решения задачи повышения качества медицинской помощи онкологическим больным в нашей стране необходимо предпринять следующие действия.
- первичная профилактика развития РПЖ;
- скрининг БК в фокус-группах;
- Химиопрофилактика рака;
- Улучшение диагностики и прогноза течения РМЖ;
- Радикальное лечение локализованной ДГПЖ;
- Комбинированная терапия местнораспространенного рака молочной железы;
- Адекватная системная терапия при метастатических новообразованиях.
Согласно рекомендациям Европейского общества урологов и Американской ассоциации урологов по лечению больных с гормонозависимыми опухолями, гормональная терапия является ведущим методом лечения и применяется на разных стадиях заболевания.
В последнее время все больше внимания уделяется определению нейроэндокринной дифференцировки опухоли, что может быть анализом, необходимым для комплексного подхода к выбору тактики лечения РПЖ наряду со стандартными тестами, такими как уровень ПСА, шкала Глисона или количество положительные полосы, полученные при биопсии.
Термин «нейроэндокринная дифференцировка» (НЭД) РПЖ относится к присутствию рассеянных нейроэндокринных клеток (НЭК) по всей железе, локализованных поодиночке или небольшими скоплениями. Около 5-10% опухолей предстательной железы имеют довольно обширное многоочаговое распространение НЭК. В некоторых случаях предстательная железа полностью представлена НЭК (мелкоклеточная карцинома простаты, 1-2%)28.
При рождении нейроэндокринные клетки присутствуют во всех отделах предстательной железы, а количество дистальных НЭК значительно увеличивается в подростковом возрасте и остается постоянным в возрасте 25–54 лет. НЭК не пролиферируют, не содержат андрогенных рецепторов, ПСА-негативны и секретируют в кровоток множество нейропептидов, включая хромогранин А (CgA), серотонин, CgB, соматостатин, тиреотропный гормоноподобный пептид, пептид, связывающий паратиреоидный гормон, кальцитонин и т. д. .29 .
HgA является одним из наиболее часто используемых маркеров нейроэндокринной дифференцировки РПЖ. Является представителем гранинов, кислотосекреторных белков. Продукция и накопление ChgA происходит в секреторных зернах НЭК. При нейроэндокринной PJD возможны низкие уровни PSA с повышенными уровнями ChgA, что подчеркивает важность этого маркера в определении NED PJD30. Помимо уровня ChgA в сыворотке, уровни НЭД в тканях предстательной железы определяются такими маркерами, как тканевой ChgA, синаптофизин, сурвивин, рецептор соматостатина (SSTR2) и уровни Ki67.
Хотя НЭК лишены рецепторов андрогенов как в нормальной ткани предстательной железы, так и при наличии неопластического процесса, эти клетки продуцируют эпидермальный фактор роста и HER-2/neu. Эти факторы создают условия для нечувствительности НЭК предстательной железы к гормональной терапии. Следовательно, нейроэндокринный компонент рака предстательной железы устойчив к андрогенной депривации29.
Повышенные уровни ChgA чаще встречаются у пациентов с CRPJ. Например, в исследовании Д. В. Matei с соавторами НЭД был обнаружен у 85,1% пациентов с CRPJ: повышенная концентрация ChgA в сыворотке была обнаружена в 54% случаев, ChgA в тканях — в 67% и SSTR2 в тканях — в 58% [31]. С другой стороны, в работе Е. В. Bocan и др. Повышение XgA в тканях было обнаружено у 71,95% пациентов с NRH, подтвержденным гистологическими исследованиями32.
Более того, существует значительная корреляция между экспрессией нейроэндокринных маркеров и возникновением отдаленных метастазов. Пациенты с высоким CgA имеют гораздо худший прогноз по сравнению с пациентами без НЭД. M. Appetecchia и др. Обнаружил положительную корреляцию между уровнем ChgA в сыворотке крови и НЭД и агрессивностью опухоли, но не уровнем ПСА, сделав вывод, что повышенный уровень ChgA в сыворотке даже при низком уровне ПСА является предиктором агрессивного течения РПЖ33.
Данные литературы свидетельствуют о большом интересе к этому маркеру для раннего выявления КРР и выявления наиболее агрессивных форм РПЖ. С целью проверки этой гипотезы в 2012 г. в НИИ урологии было проведено эпидемиологическое исследование по определению средних значений ХгА в сыворотке крови у различных категорий больных с заболеваниями предстательной железы. В исследование включено 292 пациента с различными заболеваниями предстательной железы: доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), хроническим простатитом, ДГПЖ с эндотелиальной неоплазией предстательной железы низкой степени (ЛПИН) и высокой степени (ХПИН), локализованной ДГПЖ, местнораспространенной ДГПЖ и ХРПГ. . Сывороточный ПСА и ChgA различались в зависимости от диагноза (табл. 2 и 3).
Достоверных различий в уровнях ChgA в сыворотке между пациентами с LPIN и HPIN не было: 1,26 и 1,77 (p > 0,05, t-критерий).
0,05, t-критерий). Напротив, количество пациентов с уровнями ChgA в сыворотке выше 3 нмоль/л было больше у пациентов с HPIN, чем у пациентов с LPIN: 10 и 4% соответственно (p = 0,05, точный метод Фишера (t-критерий)).
